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Le médicament, le bipolaire et son psy

A.I.T.B.
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                            Les notes et références sont écrites par un groupe de travail et sont bien sûr SGDG (1)

    Notes sur les thymorégulateurs  Références

  Le trouble bipolaire est une maladie très grave nécessitant un traitement médicamenteux par thymorégulateur. Les risques en sont le suicide en phase dépressive, un millier par an, et les crimes (au sens du code pénal) en phase maniaque moins nombreux heureusement (les conférences n'en font pas mention pour "déstigmatiser" les troubles bipolaires). La désocialisation (famille, travail) est très importante. C'est le contre-exemple parfait pour les théories d'"anti-psychiatrie" .

  Les mécanismes biologiques sous-jacents des cycles de l'humeur commencent à être localisés  dans  les effets des neurotransmetteurs inositol et GABA. Ces mécanismes sous-jacents jouent aussi un rôle central dans l'épilepsie. De nombreux médicaments récents ( dépakote, tégretol, lamictal, zyprexa,etc..) sont des anti-épileptiques "recyclés" en thymorégulateurs (cela évite les essais de phase 1). L'ECT simule une crise d'épilepsie pour réguler le cycle de l'humeur. L'étude du "système" de l'humeur est extraordinairement difficile, par rapport aux systèmes de régulation corporels classiques, par exemple la régulation de la température par les hormones thyroidiennes que l'on apprend au lycée. Les mesures sanguines sont inefficaces, le cerveau étant protégé par le foie (rôle épurateur) et par la barriére hémato-encéphalite. Les études des métabolites des médicaments, à la mode dans les années 80, n'ont rien donné. La recherche fondamentale utilise aujourd'hui  des images des caméra à positon (une sorte de scanner très complexe) pour visualiser directement les états de l'humeur et leur localisation. La puissance de l'outil d'analyse est illimitée mais la puissance du cerveau des chercheurs qui doit en faire la synthése tatonnante et limitée. Un progrés gigantesque sera réalisé quand un test biologique pourra déterminer le type de dépression (bipolaire ou unipolaire) et ainsi le traitement correspondant.

  Il y a deux obstacles importants au traitement :

1). Les psychiatres "qui se refusent à traiter les troubles graves de l'humeur par la médication, même devant l'évidence clairement démontrée que le lithium et les antidépresseurs sont beaucoup plus efficaces que la seule psychothérapie" (K.R.Jamison). L'affaire Althusser pour la France en est une tragique illustration.

2). La guerre que les malades mènent contre les médicaments ( le lithium en particulier). 

"J'avais réuni une armée de raisons pour former une forte ligne de résistance à la prise de médicaments. Certaines de ces raisons étaient de nature psychologique. D'autres tenaient aux effets secondaires" et "Les aspects psychologiques pesaient bien plus lourd que les effets secondaires dans ma résistance prolongée au lithium" (K.R.Jamison). 

      Dans la représentation du médicament, celui-ci doit être pris  quand on est malade, il a un effet curatif. Son effet est aussi proportionnel à la dose. Le lithium, à doses thérapeutiques, agit à titre préventif en réglant, au moins, un système dans notre cerveau (le cycle de l'inosotol).  Il est dangereux et inutile d'augmenter les doses. Lorsque le bipolaire est parti dans un cycle dépressif - il s'est "échappé" de la régulation - l'effet régulateur du lithium peut-être long à revenir. Un arrêt brusque de la prise du lithium provoque à 90%, un effet de "rebond" le bipolaire repartant brutalement dans un cycle.
      Le traitement des accès de manie est également parfois dissuasif d'un traitement ultérieur voire punitif. Combien de bipolaires en phase maniaques sont-ils surdosés en halopéridol (Haldol) ou même en clopixol pour assurer une garde calme aux psychiatres et la sieste des infirmiers ? Après ces expériences il est normal qu'un bipolaire en phase manie soit plus que réticent à se faire hospitaliser.

     Un autre obstacle psychologique est la nostalgie de la phase maniaque ou hypomaniaque , dans laquelle le bipolaire se sentait extraordinairement bien. Il faut plusieurs cycles destructeurs et un appui psychologique fort pour que le bipolaire maîtrise cette nostalgie d'un état ou tout parait possible et facile.
     Pour surmonter la résistance à la prise de médicament au long cours, un programe psychoéducatif  est nécessaire.

     L'effet déraisonnable du placébo en phase dépressive brouille aussi les représentations et favorise l'Omega3 et toutes les medecines alternatives. (à developper)

En cherchant un peu un(e) bipolaire peut toujours trouver sur Paris un psychiatre (orientation psychanalytique) qui non seulement l'approuvera mais également considérera comme un signe de santé mentale retrouvée de "s'affranchir des béquilles médicamenteuses" ou "d'enlever la camisole chimique", le dit psychiatre ayant entendu parler pendant 20 mn au cours de sa formation de médecin des troubles bipolaires (ou PMD) ! "Je n'ai aucune indulgence pour les beaux esprits, surtout psychiatres et psychologues, qui s'opposent au traitement médical des maladies psychiatriques  .. sans l'ombre d'un doute la psychose maniaco-depressive est une maladie organique : à de très rares exceptions, le traiter hors médication est une faute professionnelle"(K.R.Jamison). Quand on a eu à "supporter" 6 mois de dépression mélancolique dues à un arrêt du lithium ou un suicide, la compétence de certains psychiatres français semble avoir été obtenue dans une pochette surprise : les articles scientifiques de démonstration de l'efficacité du lithium en prévention datent de 1967 et 1970 (cf références).  Les thymorégulateurs sont plutôt sous-utilisés que sur-utilisés : en France un bipolaire est diagnostiqué 8 ans en moyenne après le début de sa maladie. Ce n'est pas le cas pour les tranquillisants et anti-dépresseurs dont l'usage est plus répandu en France que dans les pays voisins.

Un autre sujet de débat (sur le net, pas chez les spécialistes) concerne l'électro-narcose ou ECT. Cette forme de traitement, efficace sur les cas résistants, a maintenant comme seul effet secondaire les troubles passagers de la mémoire à court terme. Les premières ECT provoquaient des contractions musculaires  spectaculaires, reprises dans des films comme "Vol au-dessus d'un nid de coucou" ou "un homme d'exception". Elle est stigmatisée par de nombreux sites internet comme étant une forme élaborée de torture et de réduction de la personnalité. C'est un traitement rapide (un mois avec un moyenne de 10 ECT) dont le domaine d'utilisation s'élargit après une longue eclipse (cf le livre de souvenirs de Pierre Deniker).

En schématisant, devant des dépressions profondes un (bon) psychiatre prescrira des anti-dépresseurs. Après 2 ou 3 EDM sans causes évidentes, il essaira le lithium en prévention ( c'est ce que préconise le DSM III, s'il l'a lu) ou un autre thymorégulateur et en désespoir de cause des ECT.

Difficultés du diagnostic : nécessité d'un historique, bipolaire II et adolescence. (à developper)
Colloque singulier et collaboration avec les accompagnants.

Analogie entre le rôle historique de la médecine de GALIEN ( moment critique) versus celle des barbiers et aujourd'hui les psychanalistes versus les neuropsychiatres. Langage des psychanalistes pour décrire les états de conscience, mais  faiblesse des traitements. Neuropsychiatres avec médicaments efficace mais diagnostics souvent difficiles et domaines d'utilisation incertains.

La typologie des médecins (le généraliste, le généraliste "attaché" à Sainte Anne, le psychanaliste, le psychiatre qui n'y comprend rien, le neuropsychiatre chef de clinique, le pape des bipolaires, etc..) et des établissements de soins ( la clinique pour étudiants, la clinique luxe, la clinique lambda, le service psychiatrique poubelle dans un hopital général (2 alcolo, 2 drogués, 1 clodo, 3 dépressif) , le service psychiatrique spécialisé crise, l'hopital de jour, le CAC), vu des patients et de leurs accompagnants, mériterait un chapitre spécial. Sans avoir le talent de Nanni Moretti, cela devrait quand même être lisible.

En conclusion "Le trouble bipolaire est sous-diagnostiqué et fréquemment fait l'objet d'un diagnostic erroné de dépression majeure unipolaire. Les antidépresseurs sont probablement sur-utilisés et les stabilisateurs d'humeur sous-utilisés. Les raisons de ce sous-diagnostic sont :
     - L'occultation des signes de la manie par le  patient.
     - La non-implication des membres de la famille dans le processus de diagnostic
     - La mauvaise connaissance par le clinicien des symptômes de la manie".
Ghaemi N, Sachs GS, Goodwin FK. (World J Biol Psychiatry. 2000 Apr;1(2):65-74.)

 
Quelques livres-témoignages d'un accès facile retraçant les parcours de vie difficiles des bipolaires 1:

                       K.R JAMISON De l'exaltation à la dépression.
                               Un professeur de psychiatrie très célébre raconte sa double vie de bipolaire 1 et de thérapeute. Traitement au lithium.

                       Danielle STEEL. Un rayon de lumière : l'histoire de Nick Traina, mon fils.
                               Très bien écrit dans le style mélo grand public. Attention, c'est un cas peu courant de trouble précoce. Il se transforme en trouble bipolaire 1 (classique) à l'adolescence. Traitement au lithium.

Deux livres  par des auteurs français :
                     Michel Rocher  Des hauts et des bas qui perturbent notre vie.  Chiron. 2002.
                      J-A Genermont, Christian Gay  Vivre avec des hauts et des bas. Hachette. 2002. Pour en savoir plus

(1) SGDG : sans garantie du docteur Christian GAY pour ceux qui n'auraient pas compris.

Document fait avec Nvu