New Treatments in Mania

Dr. McElroy
Originally webcast Tuesday, March 11, 2003   Conférence "live" en format realnetwork

Bipolar II Disorder: The Concept of Dysphoric Hypomania

Dr. Suppes
Originally webcast Tuesday, April 15, 2003
 Conférence "live" en format realnetwork.

  Passionnante conférence, ou l'on  démontre que :
1). Les BP II se suicident plus que les BPI
2). C'est dans les états de dépression joints à un certain niveau d'excitation que se produisent la plupart des suicides. Ce n'est pas en montant très haut dans l'échelle de la manie (le grand I), à l'exception de la comordité due aux conduites à risque.

Conférence "live" en format realnetwork

Janvier 2004 : commercialisation du zyprexa injectable dans les crises maniaques.

Les états mixtes amènent à se poser la question de la nature de la manie. Une hypothése intéressante est que la manie serait reliée, non pas à la tonalité de l'humeur, mais à l'intensité anormale de celle-ci. Une études de localisation neurologique chez l'animal attribue d'ailleurs des sièges distincts à l'intensité de l'humeur et à sa tonalité.  Une conférence a été faite par Chantal Henry sur ce sujet à l'académie des Sciences en mai 2005. Elle est visible et écoutable sur le site de l'Académie. Sur ce site, elle a éte numérisée en mp3 pour la partie audio. Chantal Henry a mis au point, depuis l' article ci-dessous, une échelle d'intensité émotionelle qui permet de faire la distinction clinique, entre les déprimés unipolaire et les bipolaires.

Eur Psychiatry. 2003 May;18(3):124-8. : Emotional hyper-reactivity as a fundamental mood characteristic of manic and mixed states.
Henry C, Swendsen J, Van den Bulke D, Sorbara F, Demotes-Mainard J, Leboyer M.
Service de Psychiatrie Adulte, Centre Hospitalier Charles Perrens, 121, rue de la Bechade, 33076 Bordeaux, France.
chantal.henry@bordeaux.inserm.fr
BACKGROUND: The relationship between depression and mania remains poorly understood and is responsible for much of the confusion about mixed states. The difficulty in conceptualizing opposite states such as euphoric and depressive moods during the same episode may account for the considerable differences in reported frequencies of mixed states, among acutely manic patients. It is possible that the fundamental mood characteristic of mania is not tonality of mood (e.g. euphoric, irritable or depressed mood), but rather the intensity of emotions. METHOD: We interviewed 30 patients hospitalized for a manic episode, asking about their symptoms during the episode, using the list of symptoms for manic and depressive episode of the DSM-IV criteria. Emotional hyper-reactivity, defined as an increase in the intensity of all emotions, was assessed using the Hardy Scale. Manic symptoms were also assessed by a clinician using the Beck-Rafaelsen Mania Scale. RESULTS: This study showed that most of the manic episodes presented many dysphoric symptoms, more particularly depressive mood (33%), irritability (53%), anxiety (76%), and recurrent thoughts of death or suicidal ideation (33%). However, only 10% of our sample met the criteria for mixed state. The other symptoms reported by patients and included in the DSM-IV criteria for depressive mood are common between depressive and manic episodes. All patients (100%) reported that they felt all their emotions with an unusual intensity. CONCLUSION: We suggest that the most appropriate way to define mood in manic states is as a function of intensity, and not as a function of tonality. This definition circumvents the arbitrary dichotomy between mania and mixed state. With this definition, manic episodes can be described as being more or less dysphoric, with the actual characteristics of dysphoria encompassing irritability, anxiety, or depressive affect. This point could be extremely helpful in discriminating mixed state or dysphoric mania from depression.

 De l'exaltation à la dépression. KR JAMISON  1995 Trad Laffont 1997 

p12 "Cela se passait en 1974. J'avais 28 ans. Dans les trois mois, j'étais maniaque à n'en plus pouvoir. J'entamais à peine une longue et couteuse guerre personnelle contre un traitement vers lequel, à quelques années de là, je pousserais fortement les autres. Ma maladie, et mes combats contre le médicament, qui devait en fin de compte me sauver la vie et me rendre la raison, étaient en gestation depuis longtemps.
p14 " Du fait que ma maladie me semblait être d'abord un simple prolongement de moi-même, à savoir de mes humeurs,énergies et enthousismes toujours changeant, il a pu m'arriver de lui faire la part trop belle. Et parce que je me voulais capable de gérer touye seule des autes d'humeur de plus en plus violentes, je n'ai recherché aucun traitement durant les dix premières années. Même lorsque mon état s'est mis à relever de l'urgence médicale, j'ai encore résisté par intermittence à la médication dont mes études aussi bien que mes compétences en recherche clinique m'apprenaient qu'elle était le seul moyen de traiter le mal.
   Mes accés maniaques, du moins dans leur première forme modérée, étaient des états parfaitement grisants, porteurs de grands plaisirs personnels et d'un afflux incomparables de pensées toujours accompagnés de l'énergie permettant la traduction d'idées nouvelles en articles et en projets. La médication venait, non seulement interromre ces moments de grand souffle et de haut vol, mais aussi provoquer des effets secondaires pratiquement insupportables. J'ai mis beaucoup de temps à comprendre que les années et les relations perdues ne reviennent jamais, que le dommage fait à soi-même et aux autresn'est pas toujours réparable, et que se libérer d'un produit n'a guére de sens quand la mort et la folie sont les seules alternatives.
   La guerre que je déclarais ainsi n'est pas si rare. Le problème clinique majeur, dans le traitement de la psychose maniaco-dépressive, n'est pas le manque de médications efficaces - elles existent - mais le fait que les patients les refusent si souvent. Chose plus grave, ils ne recherchent parfois aucun traitement, que ce soit par défaut d'information, consultation médicale défectueuse, sentiment de honte, crainte de représailles privées ou professionelles. La psychose maniaco-dépressive altére l'humeur et la pensée, induit des comportements d'échec, sape le raisonnement rationnel, affaiblit trop souvent le désir et la volonté de vivre. Biologique dans ses origines, on l'éprouve comme psychologique en la vivant de l'intérieur -maladie exceptionelle en ce qu'elle confére gratification et plaisir, et n'en apporte pas moins dans son sillage une souffrance quasi-intolérable et, moins rarement qu'on ne le pense, le suicide.
    J'ai de la chance de ne pas en mourir. J'ai eu de la chance d'avoir accès aux meilleurs soins médicaux possibles. J'ai eu de la chance d'avoir des amis, collégues et liens familiaux qui sont les miens. ... "
p 73 " Dans les envolées, c'est fantastique. Les idées et les émotions fusent à la vitesse des étoiles filantes. On les suit, on les lâche, on en trouve de meilleures qui brillent encore plus. La timidité s'en va, les mots et les gestes exactsvous viennent à point nommé. Le pouvoir de captiver les autres est une certitude intérieure. On trouve de l'intérêt aux gens inintéressants. La sensualité est omniprésente, comme est irrésistible le désir de séduire et d'être séduit>>>>>. une impression de facilité, d'intensité, de puissance, de bien-être, d'opulence et d'euphorie vous gagne jusqu'à la moelle."
p 85 " Ma sensibilité et m connaissance des sons en général et de la misique en particulier étaient profondes. Même des notes isolées de tromette, de haubois ou de violoncelle, me touchaient indiciblement. J'entendais chaque note seule, toutes les notes ensemble, puis chaque note en même temps que tout l'ensemble, dans une splendeur et une profusion déchirantes. J'avais l'impression de me retrouver dans la fosse d'orchestre. J'en était arrivé à ne plus supporterl'intensité et la tristesse de la musique classique. Je devancais le tempo avec impatience  et succombais à l'émotion. Mon appartement, qui n'avait pas besoin de cela, croula vite sous les disques, cassettes, pochettes, à mesure que j'avancais dans la recherche du son parfait."
p94 "Aucune pilule ne peut m'aider à réoudre le problème de ne pas vouloir prendre de pilules. De même, aucune somme de psychothérapie ne peut seule faire obstacle à mes accés de manie ou de mélancolie. Les deux approches me sont nécessaires. Chose étrange de devoir la vie aux pilules, à sa propre obstination, et à cette incomparable ettout simplement  profonde relation appelée psychothérapie"
p 98 " Ma guerre avec le lithium débuta peu après que j'ai commencé à en prendre. On m'en prescrivit pour la première fois à l'automne de 1974. Au début du printemps de 1975, contre avis médical, j'arrêtai.
   Une fois revenue de ma crise de manie initiale, et une fois rétablie de la terrible dépression qui avait suivi, j'avais réuni une armée de raisons pour former une ligne de résistance à la prise de médicaments. Certaines de ces raisons étaient de nature psychologique. D'autres tenaient aux effets secondaireséprouvés du fait des haut taux de lithium requis dans le sang, du moins à l'origine, pour tenir la maladie en échec... Chez une petite partie des patients, dont je fais partie, le niveau thérapeutique du lithium - le niveau efficace - est dangereusement proche du niveau toxique.
    Il ne fut jamais mis en doute que le lithium réussisait très bien sur moi. Ma forme de PMD a toutes les caractéristiques cliniques indiquant une bonne réaction au lithium : mes accés maniaques, grandioses et expansifs, précédant mes accés mélancoliques [MDI] et non l'inverse, et j'ai de forts antécédants familiaux."
p 104 " En fin de compte, les aspects psychologiques pesaient bien plus lourd que les effets secondaires dans ma résistance prolongée au lithium. Je ne voulais tout bonnement pas croire que j'avais besoin de médicaments. Pas question de renoncer à mes états d'euphorie. Je ne pouvais plus me passer de ces sentiments intenses de confiance et de bien-être, en outre si communicatifs. Comme les joueurs qui sacrifient tout à l'extase des instants éphémères ou ils gagnent, ou les drogués qui mettent en jeu leur famille, leur carrière, leur vie pour de bref intermèdes d'énergie et d'exaltation, je trouvais mes accès de manie modérée à la fois grisants et très favorables à ma productivité. Plus encore, je croyais sincérement ... que je devais être capable de franchir toutes les difficultés du chemin sans m'appuyer sur des béquilles comme les médicaments.
  Je n'étais pas la seule dans cet état d'esprit. Quand j'ai été malade, ma soeur m'a déconseillé dur comme fer de prendre du lithium... Elle m'informa que je n'en mourrais pas  de mes accès de mélancolie et de manie, et que mon ame strophierait si je choissisai d'atténuer la souffrance de mes épreuvesen prenant des médicaments."
p107 " Et ce n'est pas que je m'opposais moralement à la médecine psychiatrique. Pas du tout. Je n'avais, je n'ai aucune indulgence pour ces beaux esprits, souvent psychiatres ou psychologues, qui s'opposent au traitement médical des maladies psychiatriques - pour ces cliniciensqui tracent une espéce de ligne de démarcation entre les affections "organiques", telles que la maladie d'Hodgkin ou le cancer du sein, et les maladies psychiatriques telles que la dépression, la maniaco-dépression ou la schizophrénie. Je crois, sans l'ombre d'un doute, que la PMD est une maladie organique : à de très rares exceptions, la traiter hors médication est une faute professionnelle.Mais je n'en continuait pas moins à me croire obscurément capable de tenir le coup sans médicaments, à être seule dans mon genre !"
p111 " La résistance au lithium joue pour de bon dans la vie dans la vie de milliers de patients chaque année. Elle conduit presque toujours au retour de la maladie et, plus souvent qu'on ne le pense, à la tragédie. Il devait mêtre donné peu de temps après mon propre combat contre le lithium, de revoir cela chez un de mes patients qui symbolise douloureusement le prix très élevé du refus.  
p114  [ histoire d'un patient] "Aucune forme de psychothérapie, d'information, de persuasion ou de coercition ne réussisait. Nul contrat passé avec médecins et infirmières ne tenait. La thérapie familiale ne donnait pas de résultat. Les hospitalisations répétées, les relations brisées, les désastres financiers, les emplois perdus, les incarcérations, le gâchis d'un esprit créatif et cultivé, rien n'y faisait. Rien de ce qu'on pouvait imaginer - moi ou quelqu'un d'autre - ne marchait. ... Les accés de mélancolie devinrent plus fréquents et plus graves. Nulle percée ne venait. Nulle fin heureuse ne se profilait jamais. Médecine et psychologie devaient s'avouer impuissantes à lui faire prendre ses médicaments assez longtemps. Le lithium marchait, mais il ne le prenait pas.Notre relation marchait, mais pas assez. Il souffrait d'une terrible maladie qui finit par lui coûter la vie, comme il en va chaque année pour des dizaines de milliers de personnes."
p 120 " La dépression suicidaire, m'était-il apparu au plus profond de ces dix-huit mois de calvaire, est le moyen que Dieu a trouvé pour apprendre aux maniaques à en rabattre. Et ça marche. La mélancolie profonde est, de jour en jour, de nuit en nuit, la voix royale de la souffrance. Douleur impitoyable, obstinée, sans échappatoire, sans alternative .."    

First-episode mania differs in several aspects from subsequent episodes

MedWire – CINP (Chicago, Illinois, USA) – July 11, 2006: Patients with bipolar disorder who are being treated for their first episode of mania differ in several ways from patients who have had multiple manic episodes.

Here, on the second day of this conference, the first episode represents a critical point at which to intervene and preserve brain function, and to determine whether other issues such as cannabis use could exacerbate their condition.

“The main thing to remember about the first-episode patient is that you want to be able to diagnose them earlier on and give them the best treatment there is,” said Dr. Lakshmi N Yatham. “The assumption is, and what the data are suggesting, is that patients with bipolar disorder who have had multiple episodes of mania have levels of impairment that we’re not seeing in first episodes.”

Dr. Eduard Vieta noted that people with first-episode manic episodes are ideal patients for preventive approaches, and that such approaches should include both pharmacologic therapy and psychoeducation.

Brain imaging shows smaller deficits in first episodes of mania
Dr. Lakshmi N Yatham, professor of psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada
 
People with bipolar disorder who are being treated for a first episode of mania have impairments in both memory and executive function. However, these deficits are smaller than those that are typically seen in patients who have had multiple episodes, according to Dr. Yatham.

“The implication is that, if we can prevent those episodes subsequently, we can preserve their brain structure and improve the course of the illness,” he explained after his presentation. Intervening in this way at this juncture can help people with bipolar disorder stay well, he said.

Dr. Yatham and co-investigators are currently involved in an ongoing study in which they are attempting to understand the point at which those impairments, as well as changes in brain structure, occur in bipolar disorder.

“It is unclear whether those are present at disease onset and predispose people to develop the disorder or whether they develop during the course of the illness, due to the effects either of multiple episodes or of multiple psychotropic agents,” he said.

To date, the investigators have recruited 24 patients who have had their first manic episode within the last three months. They hope to enrol at least 100 patients. Eligible patients meet the criteria for remission of both mania and depression. The instruments used by the investigators include structural magnetic resonance imaging (sMRI), proton spectroscopy, and neurocognitive assessment. The patients undergo these tests at enrolment, and then at six- and 12-month intervals.

In this preliminary analysis, the investigators are finding that first-episode patients already have impairments in memory and executive function compared to the general population. However, “the magnitude of deficits in these domains is smaller than what has been reported in patients with multiple episodes,” he said in the presentation. This finding shows that early intervention may help prevent further deterioration, he added in the interview.

First episode of mania more severe than in patients with multiple episodes
Dr. Eduard Vieta, professor of psychiatry, University of Barcelona, Barcelona, Spain
 
Similarly, Dr. Vieta and his co-investigators found that patients with first-episode mania had severe symptoms as defined by the Young Mania Rating Scale (YMRS), but were less likely to have the cognitive impairments seen in patients who had have multiple episodes. He presented the findings of an observational study conducted in 14 countries throughout Europe, the European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) study, in which 244 patients who have had a first episode of mania have been enrolled. Ultimately, the investigators plan to enroll 3,536 patients for the full cohort.

He acknowledged the limitations of studying patients with first episodes of mania. “This approach assumes a new onset of bipolar disorder, but leaves out patients who have so far only had episodes of depression,” he said, noting that depression is treated as a unipolar illness until patients exhibit manic symptoms. The approach has also traditionally been limited in that first episode is defined as first hospitalization, when most patients have episodes that do not require hospitalization.

Interestingly, in this patient group the investigators found that first-episode patients had an older age of onset than did historical multiple-episode patients, and were more likely to have required hospitalization, and to have experienced more severe symptoms. The average YMRS scores for the first-episode patients was 28.6, compared to mean scores of 26.3 for multiple-episode patients (p=0.001). They were also more likely to have used cannabis in the months preceding the manic episode, and were also more likely to be untreated or to be using only one agent to control their disorder.

“First manic episodes are more likely to start with psychosis than subsequent episodes, and are often precipitated by cannabis use,” Dr. Vieta said. He noted that cannabis use is thought to be a trigger for mania in susceptible individuals.

Interestingly, the first-episode patients not only showed no cognitive impairments compared to multiple-episode patients, but these patients also had better cognitive functioning than controls who had no psychiatric disorder. Patients with multiple episodes typically showed declines in verbal skills and executive function, he said.

The first-episode patients typically had a shorter time to recovery. However, Dr. Vieta noted that earlier research has shown that, even though patients’ symptom resolution averaged 93 % after the episode, their functional recovery lagged, at an average of 30 %, with a recurrence rate of 30 %. First episode patients had greater improvements by YMRS and Clinicians’ Global Improvement-Mania scores.

“The first episode is a great opportunity to intervene, because these patients are more responsive to treatment than are patients with multiple episodes,” he concluded.