crocus et aglaé
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Psycho-éducation
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dernière
mise-à-jour 27 avril 2007
Un
article précis et
détaillé sur les mesures
psycho-éducatives dans le
trouble bipolaire et un programme détaillé de ces
séances. La psychoeducation est
considérée, en
2006 et 2007, comme la voie principale pour une meilleure
efficacité, en l'absence de progrés
pharmacologiques
décisifs. C'est ce que montrent les interventions au Congrés de
l'ISBD en 2006, et une
interview récente
du Dr Christian GAY. La psycho-education est efficace mais demande des
ressources très spécialisées et est
difficilement
généralisable dans un système de
centres de
santé communautaires (comme les secteurs en France, sans compter les préjugés idéologiques). Une étude anglaise
récente teste l'efficacité d'une
approche plus légère. Dans le
gigantesque essai clinique STEP-BD,
qui vient de se terminer, l'efficacité de plusieurs approches
psycho-éducatives, une courte et trois longues a pu être mesurée.
.
mesures
psycho-éducatives
dans la prise en charge des troubles bipolaire, données actuelles
C.
Gay*, F ** ,
Marie-Laure ROBIN***, H Cuche¨****,Clinique
du
Château, 11
bis rue de la
Porte Jaune 92380
Garches
Table
des matiéres
-
- Epidémiologie
- Définition
et objectifs des
mesures psycho-éducatives
- Objectifs
principaux (ou finaux)
:
- Objectifs
intermédiaires :
-
Information
générale sur le trouble bipolaire et ses
traitements.
- Données
de la
littérature
- Etudes
portant
spécifiquement sur les mesures
psychoéducatives
- Thérapies
cognitivo-comportementales
- Mesures
psycho-éducatives centrées sur la famille
- Thérapies
interpersonnelles et régulation de rythmes
sociaux (IPSRT Interpersonal social rythms therapy)
- Programme
d’objectifs
personnels
- Programme
psycho-éducatif destiné aux patients
atteints de
troubles
bipolaires
- 1ère
Séance
: Introduction
- 2ème
& 3ème
Séances : la dépression
- 4ème
Séance :
traitements de la dépression
- 5ème
Séance et
6ème
Séance : l’excitation maniaque et
l’état
mixte
- 7ème
Séance
- Traitement
des états
d’excitation et
prévention des récidives
- 8ème
Séance :
Reconnaissance et évaluation du trouble
- 9ème
Séance : Règles
d’hygiène de vie
- 10ème
Séance : contrôler la rechute
ou la récidive
- 11ème
séance : Gestion de sa vie personnelle (familiale,
sociale,
professionnelle, sportive...) Résolution des
problèmes
- 12ème
Séance :
Contrôle de ses émotions
- 13ème
séance Abord cognitif
- 14ème
séance :
Gestion de
sa vie et acceptation
- 15ème
Séance
Intérêt de
la psycho-éducation
- Une
16ème
séance est prévue 6 mois après afin
d’évaluer à distance
l’intérêt
de ces
mesures thérapeutiques
- Bibliographie
Epidémiologie
Le
trouble bipolaire, dans ses formes I et II, concerne à peu
près 1 à 2%
de
la population en France. Ce pourcentage est beaucoup plus
élevé (3 à 6,5%) si
les formes à expression atténuée sont
prises en
compte Il constitue un problème
majeur de santé publique. Il fait partie des dix maladies
les
plus coûteuses et
invalidantes au plan mondial et l’OMS la situe à
la
sixième place des causes de
handicap.. Le taux de mortalité est deux à trois
fois
plus élevé que celui de
la population générale. Les coûts
directs et
indirects représentent plusieurs
milliards d’Euros. Le risque suicidaire est majeur, avec un
pourcentage évalué
à 15% chez les patients non traités. 6
à 15% des
décès sont en rapport avec un
suicide (Sarfati 2003) La souffrance engendrée par ce
trouble ne
se limite pas
au patient, elle touche l’entourage proche. Ce trouble est
responsable d’un
risque majeur de désocialisation et expose
fréquemment le
patient à la justice.
Il existe fréquemment d’autres troubles
associés
qui peuvent constituer des
facteurs de résistance et qui aggravent le pronostic. La
comorbidité abus de
substance concerne jusqu’à 60% des bipolaires, de
même les troubles anxieux
sont sur-représentés.
Le
trouble bipolaire est déterminé par un ensemble
de
facteurs, à la fois
psychologiques, génétiques
et
environnementaux. Le concept étiopathogénique
retenue
aujourd’hui est
l’existence d’une
vulnérabilité
génétique sur laquelle interviennent
différents
types de facteurs environnementaux. L’étude des
données biographiques fait
apparaître une fréquence
élevée
d’événements précoces de
fragilisation :
carence affective, séparation, sévices,
agressions
sexuelles. Il est établi que
les situations de stress comme les événements
pénibles de vie, le surmenage, le
manque de sommeil, l’abus de substance, les perturbations des
rythmes sociaux
peuvent déclencher ou précipiter une rechute ou
une
récidive, chez un sujet qui
présente une vulnérabilité
génétique
et psychologique. Ellicott et al (1990)
rapporte que les patients qui ont été
confronté
à un événement pénible de
vie
présentent un risque 4,5 fois plus
élevé de
faire une récidive. Les perturbations des
relations
familiales
(Miklowitz et al 1988) et sociales (Johnson et al 2003) constituent
aussi des
facteurs de fragilisation.
Les
thymorégulateurs ont considérablement
amélioré le pronostic de ce
trouble, en limitant le nombre de récidives.
Néanmoins,
un pourcentage
important de patients continuent à présenter des
fluctuations thymiques du fait
d’une mauvaise observance thérapeutique et de la
persistance de facteurs
déclenchants, précipitants ou
d’entretien du
trouble ou encore du fait de
l’insuffisance d’efficacité des
thymoégulateurs. Gitlin et al (1995) montrent
que 37% des patients bipolaires ont une récidive la
première année, 60% la
seconde et 73% après cinq ans. La persistance de
symptômes
résiduels entre les
épisodes est retrouvée dans un tiers des cas et
donne
à ce trouble une
dimension chronique (Goldberg et al 1995). Pour Johnson et Miller, la
normalisation thymique sera trois fois plus longue à obtenir
chez des patients
hospitalisés s’ils ont été
confrontés
à un événement pénible de
vie.
D’autres
mesures thérapeutiques ont été
proposées
afin d’optimiser le
traitement médicamenteux et d’agir en amont sur
les
éléments déclenchants ou
précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont
le
rôle a longtemps été
sous-évalué, sont aujourd’hui les
traitements
psychologiques les mieux
documentées et pour lesquels il existe un niveau de preuve
élevé. Ils figurent
en bonne place dans la plupart des guidelines anglosaxons. Les
bénéfices de
cette approche complémentaires se situent à
différents niveaux : reconnaissance
précoce des symptômes qui annoncent une
récidive,
amélioration de la qualité de
l’observance, acceptation du trouble, meilleure gestion de la
vie
sociale,
professionnelle et affective, contrôle des facteurs
déclenchants et
précipitants…. Les études
publiées
rapportent une diminution du nombre du
nombre de récidives et de rechutes, une diminution de la
durée
d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie
familial, une amélioration
de l’observance.
Définition
et objectifs des mesures psycho-éducatives
Le
terme d’éducation thérapeutique a
longtemps
été diversement interprété
par les praticiens : faire du patient un expert de sa maladie,
diffuser
des informations élémentaires sur la maladie,
faciliter
une réflexion sur la
pathologie, transmettre des connaissances pratiques. Chaque
définition aboutit
à un objectif précis en recourant à
une
méthode plus ou moins spécifique.
Sous
ce terme générique
d’éducation du patient,
trois types d’activité
peuvent être regroupés (OMS):
-
L’éducation
pour la
santé du patient
concerne la maladie, les comportements de santé et de mode
de
vie du patient,
même ceux non concernés par la maladie, dans une
logique
de « culture
sanitaire »
-
L’éducation
du
patient à sa maladie
concerne les comportements de santé et de maladie relatifs
au
traitement, à la
prévention des complications et rechutes et autres
comportement
liés à
l’existence d’une maladie, notamment
l’impact
de celle-ci sir des aspects non médicaux de la
vie.
-
L’éducation
thérapeutique du patient
touche à la partie de l’éducation
directement
liée au traitement (curatif ou
préventif) qui est le rôle traditionnellement
exclusif du
soignant
Depuis
1998, l’OMS a émis des recommandations sur
l’éducation du patient
en précisant la définition :
« l’éducation
thérapeutique du
patient est un processus continu, intégré aux
soins et
centré sur le patient.
Elle comprend des activités organisées de
sensibilisation, d’information,
d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial
qui
concernent la maladie, le
traitement prescrit et les établissements de soins, ainsi
que
les comportements
de santé et de maladie du patient. Elle vise à
aider le
patient et ses proches
à comprendre la maladie et le traitement, à
coopérer avec les soignants, à
vivre le plus sainement possible et à maintenir ou
améliorer la qualité de sa
vie. L’éducation devrait rendre le patient capable
d’acquérir et de maintenir
les ressources nécessaires pour gérer de
façon
optimale sa vie avec la
maladie »
Son
application dans différentes pathologiques
médicales
chroniques comme
le diabète, la maladie asthmatique ,
l’hypertension
artérielle a prouvé son
efficacité ; en réduisant la
fréquence et
l’intensité des crises et en
améliorant la qualité de vie du sujet (Burish et
Boadley1983) et de sa famille
(Jacobs 1993)
Le
terme de psycho-éducation a été
utilisé en
1980 par Anderson, Hogarty
et Reiss (cité par Aubry et Estoppey 2000).
D’abord
utilisée dans la
schizophrénie, la psycho-éducation avait pour
objet de
mieux contrôler les
situations de stress par les membres de la famille du fait
d’une
meilleure
communication et d’élaborer des
stratégies visant
à résoudre les problèmes.
Depuis ces vingt dernières années,
l’indication
s’est étendue à d’autres
troubles psychiatriques dont les troubles de l’humeur
Elle
peut se définir comme l’éducation ou la
formation
théorique et
pratique axée sur la compréhension du trouble et
de ses
différents traitements
afin de favoriser une réinsertion optimale du sujet. Au
delà des objectifs
communs avec l’éducation
thérapeutique ; la
psycho-éducation prend en
compte les causes et les conséquences de la maladie, le
contrôle des facteurs
déclenchants et les principaux aspects psychopathologiques
du
trouble, la
qualité de la relation médecin-patient
Notre
abord psycho-éducatif vise quatre objectifs principaux (ou
finaux)
lesquels ne pourront être atteints que par la
réalisation
d’objectifs
intermédiaires :
Objectifs
principaux (ou finaux) :
-
Optimiser
le traitement médicamenteux
-
Prévenir
les récidives et diminuer le nombre et la durée
des
hospitalisations
-
Améliorer
la qualité de vie du sujet, dans toutes ses dimensions
(personnelle, familiale, professionnelle, relationnelle)
-
Favoriser,
entretenir et consolider l’alliance thérapeutique
Objectifs
intermédiaires :
-
Favoriser
l’acceptation du trouble et lutter contre la
stigmatisation de la notion de maladie
mentale s’y rattachant par l’information et le
soutien du
patient et de son
entourage. L’ignorance contribue à
entretenir intolérance, peur, discrimination,
rejet,
honte, culpabilité.
-
Améliorer
la qualité de l’observance
thérapeutique et
prévenir les abus
de substances
-
Faciliter
l’identification des symptômes annonciateurs
d’une
récidive,
permettre de contrôler les situations de stress et aider
à
respecter les règles
d’hygiène de vie.
-
Améliorer
les relations interpersonnelles et le fonctionnement social
dans les périodes intercritiques
(symptômes mineurs subsyndromiques et
symptômes
résiduels)
Ces
objectifs dépassent largement le cadre de
l’éducation thérapeutique
et constituent une approche spécifique du trouble bipolaire,
faisant référence
non seulement à ses détermnants
mais
aussi à ses conséquences et ses pathologies
associées qui constituent souvent
des facteurs de résistance au traitement
Différentes
approches de mesures psycho-éducatives ont
été
proposées ces
dernières années. Néanmoins, si les
objectifs et
les modalités de travail en
groupe sont en partie superposables et nettement influencés
par
les thérapies
cognitivo-comportementales, le nombre de séances, la
sélection des patients, la
participation ou
non de l’entourage
apportent une spécificité à ces
différentes
approches.
L’efficacité
de ces mesures a pu être évaluée en
fonction de
différents
objectifs : prévention des rechutes et
récidives,
diminution du nombre
d’hospitalisation, réduction du risque suicidaire
(Vieta
et al 1997),
amélioration de l’observance, la reconnaissance
précoce des symptômes qui
annoncent une rechute ou une récidive,
amélioration de la
qualité de vie et du
fonctionnement global, normalisation des relations familiales...
Les
techniques varient en fonction des études.
Néanmoins,
elles sont pour
la plupart complémentaires :
Information
générale sur le trouble bipolaire et ses
traitements.
Cette
approche est le préalable indispensable à toutes
les
techniques. La
nécessité d’une information ne
s’entend pas
uniquement sur un plan légal, tel
qu’il est défini par la loi de mars 2002. De
nombreuses
pathologies médicales
et psychiatriques justifient la diffusion d’une information
auprès des
patients, voire de leur entourage proche. La diffusion de cette
information a
été facilitée par le travail
effectué par
des associations de patients et la
publication de plusieurs ouvrages de vulgarisation (Gay 2001)
-
Reconnaissance
précoce des symptômes annonciateurs
d’une rechute ou
d’une récidive telles la
réduction du temps de sommeil ou
l’hyperactivité
(Molnar et al 1988, Perry et
al 1999)
-
Entraînement à respecter les règles
d’hygiène de
vie, les rythmes sociaux
-
Amélioration des modes de fonctionnement
psycho-sociaux et de la qualité de vie
-
Entraînement à une auto-évaluation
Données
de la littérature
Une
interrogation Medline a été effectuée
sur les 25
dernières années.
Seules ont été retenues les études
contrôlées.
Etudes
portant
spécifiquement sur les mesures psychoéducatives
Les
études contrôlées les plus anciennes
portaient
essentiellement sur la
qualité de l’observance. Cochran (1984)
évalue
l’influence de six séances de
mesures psycho-éducatives inspirées des
techniques
cognitivo-comportementales.
Les patients qui bénéficiaient de cette approche
étaient plus compliants à six
mois et moins souvent hospitalisés que ceux du groupe
contrôle qui faisaient
l’objet d’une prise en charge classique. Van Gent
et al
(1988) relevaient des
résultats comparables concernant l’observance mais
ne
constataient pas de
différences sur le nombre et la durée des
hospitalisations. Peet et Harvey
(1991) en recourant à un support vidéo
rapportaient des
résultats positifs en
ce qui concernait l’acceptation du traitement dans le groupe
de
trente patients
bipolaires qui bénéficiait
d’une
information sur le lithium par vidéo et support
écrit. Parikh
et al (2001) en revanche ne relevaient
pas de différence entre les deux groupes.
Van
Gent et Zwart (1991), évaluant
l’intérêt
de cette approche vis-à-vis du
conjoint,
observent une meilleure compréhension du trouble mais pas
d’amélioration de
l’observance. Colom et al (1998) concluent que la
psycho-éducation n’aurait pas
d’influence sur l’observance. Cette observation
n’est
plus vraie si les sujets
présentant un trouble de la personnalité sont
exclus de
l’étude, une
amélioration de l’observance et une diminution des
récidives sont constatées
chez les patients ainsi sélectionnés et ayant
bénéficié de mesures
psycho-éducatives. Clarkin et al (1998) rapportent une
amélioration du
fonctionnement social et l’observance lorsqu’il
existe une
prise en charge
simualtanée du patient et de son conjoint. Perry et al
(1999),
dans une étude
mentionnaient une diminution du nombre d’hospitalisation chez
des
patients
entraînés à reconnaître les
prodromes des
récidives maniaques et dépressives. A
un an, le taux de récidive maniaque est de 20% dans le
groupe
(34 patients),
ayant bénéficie de
l’éducation
thérapeutique contre près de 50% dans le groupe
contrôle(35 patients). La première
récidive
d’épisode maniaque a eu lieu en
moyenne à 65 semaines pour les sujets
« psycho-éduqués »
et à 17
semaines en moyenne dans le groupe contrôle.
En
revanche, cet abord psycho-éducatif n’a pas eu
d’incidence sur le
nombre et le délai des récidives
dépressives.
D’autres
études évaluent l’impact de la
psycho-éducation sur les récidives. (Colom et al
2003)
Colom F et al (2003)
dans un essai
randomisé portant sur 120 patients
bipolaires I et II soumis à 21 sessions
psychoéducatives
ou 21 réunions non
structurées de groupe étaient
évaluées sur
une période de 2 ans. Les mesures
psychoéducatives étaient centrées sur
trois
thèmes principaux : reconnaissance
précoce des symptômes qui annoncent un nouvel
épisode, amélioration de
l’observance et régulation de son mode de vie). Le
groupe
qui bénéficiait de
mesures psychoéducatives présentait une
réduction
significative du nombre
global de récidives et rechutes et une augmentation de la
durée des rémissions.
Le nombre et la durée des hospitalisations
étaient
également inférieurs à celui
des sujets contrôles. Ces résultats
s’opposent
à ceux de l’étude de Perry et
al, qui ne relève pas de différence significative
du
nombre de récidives
maniaques et hypomaniaques entre les deux groupes.
Thérapies
cognitivo-comportementales
Plusieurs
études
contrôlées (Lam et al 2000-2003 et Hirshfeld 1998) soulignent
l’intérêt de
cette approche en
association à la chimiothérapie. Les plus
anciennes font
apparaître une
amélioration de l’observance ( (Cochran 1984) .
Elles
peuvent permettre de
stabiliser des états dysphoriques qui persistent
après
rémission (Jacobs 1982).
Basco et Rush (1996) intègrent des mesures
psycho-éducatives aux techniques
cognitivo-comportementales classiques. Post et al proposent un
diagramme
permettant de reconnaître des facteurs de stress à
l’origine des récidives. Le
contrôle de situations stressantes permet de
réduire le
risque de récidive
(Hammen et Gitlin 1997) La
plus
récente
(Lam et al 2003) rapporte une amélioration significative
dans le
groupe
bénéficiant de la double prise en
charge :
diminution du nombre et de la
durée des récidives, du nombre et de la
durée des
hospitalisations, et
amélioration du fonctionnement social. Les objectifs sont
à peu près identiques
à ceux des mesures psycho-éducatives :
amélioration de l’observance,
détection précoce des symptômes,
contrôle des
situations stressantes, prise en
charge des comorbidités et des dépressions
bipolaires.
Une partie importante du
programme de thérapie cognitivo-comportementale est
consacrée à l’éducation
Mesures
psycho-éducatives
centrées sur la famille
Il est clairement
établi que
l’entourage familial peut tirer des profits de
la diffusion d’une information.
Fitzgerald recourait
à la
thérapie familiale en 1972 et constatait une
amélioration
de l’observance. En
1988, Has et
Spenser relevaient une
amélioration favorable chez des patients qui
bénéficiaient de ce type
d’approche. Mais la population étudiée
comprenait
différents types de troubles
de l’humeur Cette approche a été
principalement
développée par Miklowitz. Le
dysfonctionnement familial peut constituer un facteur de rechute. Un
niveau
élevé d’expression
émotionnelle (Honig et al
1997) est corrélé à un risque de
récidive. Il
en est de même
lorsqu’il
existe des conflits et des difficultés de communication.
Miklowitz et al (1988)
observent chez des patients confronté à un niveau
élevé d’expression
émotionnelle
et des expériences négatives de
vie
affective un risque de rechute de 94% par rapport au groupe
contrôle dont le
risque était évalué à 17%.
Il
n’existait pas dans cette étude de
corrélation
avec la qualité de l’observance. Miklowitz et
Goldstein
rapportaient un taux de
70% de rechute chez les sujets traités uniquement par les
sels
de lithium
contre 13% chez ceux qui bénéficiaient en plus
d’une thérapie
comportementale. Cette
approche
intègre
en fait des techniques psycho-éducatives et
cognitivo-comportementales
(résolution de problème, entraînement
à une
meilleure communication...) et
s’adresse aux différents membres de la famille.
L’étude la plus convaincante
est celle de Miklowitz et al (2003) qui permet de retrouver des
résultats
comparables à celles de Colomb et al. Portant sur une
population
de101
patients, suivis pendant deux ans et bénéficiant
de 21
séances de mesures
psycho-éducatives et d’une approche
comportementaliste les
auteurs observent
une diminution de nombre de rechutes (35% contre 54%) avec un
allongement des
intervalles libres et une meilleure observance chez les patients
bénéficiant de
cette approche par rapport à ceux du groupe
contrôle. Les
résultats positifs concernaient
particulièrement les épisodes
dépressifs.
L’explication fournie par les auteurs
serait que la manie est un phénomène
principalement
déterminé par des facteurs
biologiques avec des rechutes le plus souvent attribués
à
une mauvaise adhésion
au traitement, une réduction du temps de sommeil, des
cassures
des rythmes
sociaux et circadiens et une situation de surmenage. En revanche, le
soutien
social et familial semble mieux protéger contre la survenue
d’épisodes
dépressifs bipolaires et unipolaires, son effet protecteur
sur
les récurrences
maniaques étant moins clair (Johson et al 1999)
Thérapies
interpersonnelles et
régulation de rythmes
sociaux (IPSRT Interpersonal social rythms therapy)
Inspiré des
travaux de
Klerman, cette approche développée par E Frank et
al
(2000) repose sur une régulation des rythmes sociaux
permettant
ainsi de
limiter les risques de perturbations des rythmes biologiques. Elen Frank et coll (2000)
dans une
étude
randomisée portant sur 82 patients bipolaires, montre une
diminution très
significative du nombre de récidives ches les patients ayant
bénéficié de cette
approche portant sur les rythmes sociaux (moins de 20% contre plus de
40% dans
le groupe contrôle).
Programme d’objectifs
personnels
Ce programme
élaboré
par M. Bauer et L McBride s’intègre dans le champs
de
la psychoéducation. Cette approche structurée
repose sur
quatre constatations
chez les patients bipolaires : la mauvaise qualité
de vie,
le défaut
d’observance du traitement médicamenteux, les
répercussions
socioprofessionnelles et la limitation de réalisation
d’objectifs importants.
Deux phases distinctes ont été
développées.
La première est constituée de 5
sessions hebdomadaires informatives sur la maladie bipolaires, ses
causes et
ses traitements, sur les différents aspects des
dépressions et des états
d’excitation maniaque. La seconde phase est
centrée sur
l’identification
d’objectifs personnels. Le principe est de
reconnaître les
obstacles et de les
dépasser à l’aide de techniques
cognitives et
interpersonnelles adaptées au
groupe
Discussion
L’approche
psycho-éducative constitue un des
éléments clefs
de la prise en
charge du trouble bipolaire. Elle ne peut néanmoins se
substituer au traitement
médicamenteux. Les modalités sont plus ou moins
bien
codifiées et s’inspirent
de différentes techniques. Elles reposent avant tout sur la
diffusion d’une
information générale sur la maladie, ses causes,
ses
modes d’expression et
d’évolution, ses complications
et
ses
traitements en précisant les risques d’une
interruption de
traitement et en
expliquant la signification des effets indésirables. Ce
premier
objectif étant
atteint, il est possible ensuite de se fixer d’autres
objectifs
qui
conditionnent l’évolution du trouble :
reconnaissance
précoce des
symptômes qui annoncent une rechute ou une
récidive,
identification des
situations qui peuvent déclencher ou précipiter
un nouvel
épisode, respect des
règles d’hygiène de vie, organisation
de sa vie au
quotidien, amélioration des
relations familiales, sociales et professionnelles,
réalisation
d’objectifs
personnels. Cette approche thérapeutique,
indépendamment
des objectifs
cités, va
permettre une meilleure
acceptation du trouble, condition préalable à
l’observance, et faciliter
l’alliance thérapeutique, autre
nécessité
indispensable au suivi, véritable
acte de partenariat entre le patient et le soignant.
-
Proposer une information, une assistance, un soutien au patient et
à son
entourage
- Favoriser
l’acceptation et
destigmatiser le trouble
- Prévenir les
récurrences et diminuer
le nombre et la durée des
hospitalisations : amélioration de
l’observance,
éviter les abus de
substances, identifier les symptômes qui annoncent une
rechute,
contrôle des
situations de stress, respect des règles
d’hygiène
de vie
- Prévention des
conduites
suicidaires
- Amélioration des
relations
interpersonnelles et du
fonctionnement social entre les épisodes
- Amélioration de la
qualité
de vie du sujet
- Amélioration des
syndromes
subsyndromiques et des
symptômes résiduels
TabTableau 1 : objectifs des mesures
psycho-éducatives
Les modalités
d’approche
reposent essentiellement sur les techniques
comportementales. Le nombre de séances est variable et
dépend du nombre et du
type d’objectifs. Il est limité à 5 ou
6
lorsqu’un seul thème a été
préalablement défini tel par exemple
l’identification des symptômes qui
annoncent une rechute. Il peut s’étendre
à plus de
vingt lorsqu’il s’agit d’une
prise en charge globale avec plusieurs objectifs.
Ces mesures
s’adressent
préférentiellement à des patients
normothymiques.
Néanmoins, elles peuvent être initiées
en fin
d’hospitalisation au décours d’un
épisode d’excitation ou de dépression.
En théorie,
tous les patients
devraient être accessibles à ce type de
mesures, comme peuvent l’être tous les
diabétiques,
asthmatiques,
hypertendus... En pratique, cette approche thérapeutique
sera
plus particulièrement
réservée aux formes résistantes,
lorsqu’il
existe la persistance de fluctuation
d’humeur et d’état subsyndromiques entre
les
épisodes et en cas de comorbidité.
Mais il apparaîtrait logique aussi de proposer cette approche
aux
patients qui
présente un premier accès, compte-tenu de
l’enjeu
important et de la nécessité
de mettre toute en oeuvre dès le premier épisode
afin
d’enrayer le processus
évolutif : plus la prise en charge est tardive,
plus il y a
de risques de
récidive, de résistance et de
désocialisation
Il pourra être
préféré une prise individuelle
plutôt
qu’en groupe en fonction
des
caractéristiques de la
personnalité du sujet et des caractéristiques
évolutives du trouble.
La constitution du groupe repose
aussi sur certaines règles. Une consultation
préalable
est nécessaire afin de
préciser les objectifs et de constituer un groupe
homogène en excluant des
personnalités trop psychorigides ou antisociales qui
pourraient
exercer une
action négative sur la dynamique du groupe.
Ces mesures sont
délivrées par un personnel
entraîné aux
thérapies de groupe (psychiatres,
psychologues, infirmiers). Elles constituent un acte
thérapeutique
Les premières
études
contrôlées, dont les résultats
apparaissaient peu
concluants, portaient sur des populations restreintes,
hétérogènes, incluant en
particulier des troubles de la personnalité et
évaluaient
des programmes mal
structurés et limités en durée. Les
études
publiées récemment font état
d’une
manière consensuelle d’une réduction du
nombre de
récidive et d’hospitalisation
et d’une amélioration de la qualité de
vie.
L’élément commun à ces
dernières
études était un nombre plus important de
séances
et une approche plus globale,
incluant différentes techniques.
L’entourage
proche est aussi
concerné par ce type d’approche. Il peut
être
inclus au groupe ou être dissocié. Il peut
être
constitué par les conjoints,
parents, enfants ou amis. En ce qui concerne les jeunes enfants de
bipolaires,
la prise en charge est spécifique et ne peut
s’envisager
que dans des
structures spécialisées. Aucune étude
n’a
été publiée à ce jour sur
les
modalités spécifiques de prise en charge de cette
population.
Programme
psycho-éducatif
destiné
aux patients atteints de troubles
bipolaires
1ère Séance :
Introduction
Objectifs :
Définition
de
la psycho-éducation
Présentation
du groupe
Principes
et
règles de fonctionnement des thérapies
de groupe
Généralités
sur les troubles bipolaires
2ème
& 3ème
Séances : la dépression
Objectifs :
Connaître
les
symptômes de l’épisode
dépressif,
identifier les symptômes qui annoncent une
récidive ou une
rechute, être
informé sur les différentes causes, les
conséquences et les modalités
évolutives du trouble dépressif, apprendre
à
s’auto-évaluer (questionnaire
d’auto-évaluation, échelle
analogique...)
Mise
en situation
Etre
capable de
lister ses propres symptômes
dépressifs
Pouvoir
identifier
les symptômes annonciateurs d’une
rechute ou d’une récidive dépressive
Connaître
les
causes des états dépressifs
Etre
capable
d’évaluer son humeur et les autres
symptômes
4ème
Séance :
traitements de la dépression
Objectifs :
Savoir
distinguer un
antidépresseur d’un
tranquillisant, d’un thymorégulateur ou
d’un neuroleptique
Connaître
les
différentes approches thérapeutiques de
la dépression
Connaître
les
objectifs d’un traitement médicamenteux
Savoir
distinguer un
effet indésirable d’un accident
de traitement
Signification
et
contrôle d’un effet indésirable
Connaître
les
indications d’un traitement par ECT
Etre
informé
sur l’intérêt des
psychothérapies
Connaître
les précautions d’utilisation des
antidépresseurs
5ème
Séance et 6ème
Séance : l’excitation maniaque et
l’état
mixte
Objectifs
Connaître
les
symptômes d’un état
d’excitation
Identifier
les
symptômes qui annoncent une récidive
ou une rechute, être informé sur les
différentes
causes, les conséquences et
les modalités évolutives de
l’excitation, apprendre
à s’auto-évaluer
(questionnaire d’auto-évaluation,
échelle
analogique...)
Etre
capable de
lister ses propres symptômes
d’excitation
Pouvoir
identifier
les symptômes annonciateurs d’un
état d’excitation
Etre
capable de
préciser les causes d’un état
d’excitation
Connaître
les
différences entre un état d’excitation
et un état mixte
Mise en
situation
Evaluer
son humeur et
les autres symptômes
Présentation
du film « au sommet de la
descente », analyse des symptômes,
commentaires
Présentation
du diagramme de suivi des troubles
bipolaires
Première
cotation de ce diagramme
7ème
Séance
Traitement
des états d’excitation et
prévention des récidives
Objectifs :
Savoir distinguer un
thymorégulateur d’un tranquillisant,
d’un
antidépresseur
ou d’un
neuroleptique
Connaître
les
différentes approches thérapeutiques de
l’état d’excitation
Connaître
les
objectifs d’un traitement
thymorégulateur
Savoir
distinguer un
effet indésirable d’un accident
de traitement
Signification
et
contrôle d’un effet indésirable
Etre
informé
sur l’intérêt des
psychothérapies
Connaître
les
précautions d’utilisation des
thymorégulateurs
8ème
Séance :
Reconnaissance et évaluation du trouble
Objectifs
Exercices
visant
à reconnaître les symptômes d’une
récidive et ceux qui annoncent une
rechute à partir de présentation de cas et de
mise en
situation
Calcul
de son index
de bipolarité
Evaluation
de son
humeur sur le diagramme
Evaluation
de son
humeur à partir d’échelles
analogiques
9ème
Séance : Règles
d’hygiène de vie
Objectifs
Le
sommeil :
connaître les conséquences d’une
insomnie ou d’une hypersomnie et savoir comment faciliter son
endormissement
Savoir
respecter ses
rythmes sociaux
Connaître
les
principaux excitants
Situation
de
surmenage, savoir les reconnaître et les
contrôler
Mise en
situation
Evaluation
de son
humeur sur le diagramme
10ème
Séance :
contrôler la rechute
ou la récidive
Objectifs
Connaître
les
facteurs fragilisants, déclenchants
et précipitants des rechutes
Savoir
reconnaître ses propres facteurs déclenchants
ou précipitants
Savoir
contrôler l’impact des facteurs
déclenchants
Exposition
de cas
à titre d’exemple
Mise en
situation
Evaluation
de son humeur sur
le diagramme
11ème séance :
Gestion de sa vie
personnelle
(familiale,
sociale,
professionnelle, sportive...) Résolution des
problèmes
Objectifs
Connaître
les
facteurs de dysfonctionnement au sein
de la famille
Comment
faciliter la
communication, éviter les
conflits
Comment
parler de son
trouble à ses enfants, son
conjoint, ses parents
Vie
sexuelle :
difficultés, risques...
Savoir
quoi dire
à ses amis, choisir ses
interlocuteurs
Mise en
situation
Choix
des
études, d’une activité professionnelle
Comment
organiser sa
vie professionnelle
Choix
de ses loisirs
Evaluation
de son
humeur sur le diagramme
12ème
Séance :
Contrôle de ses émotions
Objectifs
Acquisition
des
principes de base de la relaxation
Apprendre
à
réévaluer des situations
Mise en
situation
Evaluation
de son humeur sur
le diagramme
13ème séance Abord
cognitif
Objectifs
Savoir
lutter contre ses
pensées négatives
Mise en
situation
Evaluation
de son humeur sur
le diagramme
14ème
séance : Gestion de
sa vie et acceptation
Objectifs
Comment
bien
organiser ses journées
Comment
accepter son
trouble et comment le faire
accepter aux autres
Mise en
situation
Evaluation
de son humeur sur
le diagramme
15ème
Séance Intérêt de
la psycho-éducation
Evaluation
des 14
séances, critiques, commentaires,
questionnaire de satisfaction
Présentation
du carnet
de suivi.
Une
16ème
séance est prévue 6 mois après afin
d’évaluer à distance
l’intérêt
de ces
mesures thérapeutiques
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STEP-BD Comparaison des approches
psycho-éducatives
Dans l' essai clinique
géant STEP-BD 2002-2007 d’amélioration des
traitements du trouble bipolaire, l’efficacité
d’un traitement de
psycho-education adjoint a été
mesurée. Deux modalités de
psycho-education ont été
testés :
Une version courte (CC
collaborative care)
Trois versions
différentes de psychoeducation intensives (IPSRT, FFT, and
CBT)
Les versions intensives sont plus
efficaces que la
version courte. Nous reviendrons dans un article complet sur les
détails des différentes formes de
psycho-education employées. Une étude
précédente dans STEP-BD avait montré
que des sessions de
psychothérapies non spécialisées
n’amélioraient pas les résultats.
Psychosocial
Treatments for Bipolar Depression
A 1-Year Randomized Trial From the
Systematic Treatment Enhancement Program
David J. Miklowitz, PhD ; Michael
W. Otto, PhD ; Ellen
Frank, PhD ; Noreen A. Reilly-Harrington, PhD ;
Stephen R. Wisniewski,
PhD ; Jane N. Kogan, PhD ; Andrew A. Nierenberg,
MD ; Joseph R.
Calabrese, MD ; Lauren B. Marangell, MD ; Laszlo
Gyulai, MD ; Mako
Araga, MS ; Jodi M. Gonzalez, PhD ; Edwin R.
Shirley, PhD ; Michael E.
Thase, MD ; Gary S. Sachs, MD
Arch Gen Psychiatry.
2007 ;64:419-426
Correlation Between
Drug Treatment Adherence and Lithium Treatment Attitudes and Knowledge
by Bipolar Patients
Rosa AR, Marco M, Fachel JM, Kapczinski F, Stein AT, Barros
HM
From the Division of Phamacology, Fundação
Faculdade
Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre,
Brazil (Rosa,
Marco, Stein, Barros); the Department of Statistics, Institute of
Mathematics, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil
(Fachel); and the Department of Psychiatry, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Brazil (Kapczinski)
Objectives: Non-adherence should always be investigated when there is a
failure in bipolar treatments, since it is known that reported
non-adherence rates in bipolar disorder treatment for long-term
prophylactic pharmacotherapy range from 18% to 52%, with a median
prevalence of 44.7%. Several factors are related to the poor adherence
and reduction of medication efficiency, such as the different types of
bipolar disorder, the presence of side effects, medication
interactions, level of patient's knowledge about the disorder and their
attitude towards treatment, complexity of medical regimens and the
doctor–patient relationship.
Method: Bipolar disorder outpatients under lithium treatment from the
Hospital de Clínicas and Materno Infantil Presidente Vargas
of
Porto Alegre were recruited. All the patients had bipolar disorder and
gave informed consent to participate in a clinical interview (106),
answered the Lithium Attitudes Questionnaire (LAQ), Lithium Knowledge
Test (LKT), Medication Adherence Rating Scale (MARS) and had plasma and
red blood cells lithium measurements to assess their medication
adherence and the factors that influenced it.
Results: 85.6% of bipolar disorder were adherent to lithium treatment
showing plasma lithium between 0.6 and 1.2 mmol/L. There was an
inverted correlation between the total LAQ score with plasma and red
blood cells, a positive correlation between LKT and MARS with plasma
and red blood cell lithium.
Conclusion: These results confirmed that knowledge level is directly
correlated to treatment adherence and patients' attitudes, lower
adherence, general opposition to prophylaxis, fear of side effects,
denial of therapeutic effectiveness and illness severity.
Source: Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological
Psychiatry 2006;
2nd Biennial Conference of
the International Society for Bipolar Disorder
Thursday, August 3 09:00–10:00 Optimizing Outcomes in BD
Improving outcome through
psychoeducatingrelatives?
Britta Bernhard, Emanuel Severus, Florian Seemueller,
Sandra
Dittmann, Nicki Seitz, Annette Schaub, Heinz Grunze and Michael Riedel
Department of Psychiatry and Psychotherapy,
Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany
Background and Aims: Several studies have shown that psychological,
social and family factors have an important
influence on the outcome of bipolar disorders. The aim of our study was
to examine the value of psychoeducating the relatives of
bipolar patients, attempting thereby to increase their awareness and
understanding of the illness
.
Methods: Sixty relatives of bipolar patients received eight sessions of
psychoeducation. Burden, high expressed emotion, level of
information and degree of depression (evaluated by the BDI (Beck
depression inventory)) of the relatives and the patients health
status (rated by the relatives) were assessed before, after and one
year after the intervention. Comparisons were made using a paired
Wilcoxon-test.
Results: Most of the relatives were parents (43%) or partners (33%) and
lived together with the patient (60%). Most of the patients suffered
from the illness for more than 3 years (52%). Among the relatives, the
degree of depression, burden, and high expressed emotions were reduced
(p < 0.001) and they felt better informed after the intervention
and
still at the one-year follow up (p < 0.001). The patients state
of
health also significantly improved (p < 0.001).Cnoclnusions: The
intervention seemingly improved the coping skills of the relatives,
which in itself may have contributed to the improvement of the state of
health of the patients. However, improvement of the patients health
status may also improve the attitude of the relatives.
Improving non-adherence in
bipolar disorders
Francesc
Colom
Bipolar Disorders Program-IDIBAPS, Hospital Clinic, Barcelona, Spain,
Honorary Senior Lecturer and Institute of Psychiatry,London, UK
Background and Aims: Non-adherence with pharmacological treatment is a
very common feature amongst bipolar subjects, being the most frequent
cause of relapse. Hereby we will present a critical review of this
complex issue, as non-adherence is not as simple as not taking the
prescribed medication at all. More than this, there are many types of
adherence problems that include full and selective non-adherence,
behavioural non-adherence and abuse, amongst others.
Methods: We reviewed the most important literature and our recent
studies.
Results: Psychoeducation has shown its efficacy in the prevention of
all sorts of relapses in bipolar disorders. Moreover, psychoeducation
has shown to be efficacious in the improvement of adherence by
stabilizing serum lithium levels.
Conclusions: Recommendations to enhance adherence – from
several
perspectives including pharmacological companies, researchers,
clinicians and patients - will be given, underlining the importance of
the psychoeducative approach, the rationalization of pharmacological
prescription and the development of user-friendly
newer drugs.
Improving outcome through
systematic evaluations
Daniel Souery
Department of Psychiatry, Erasme Hospital, Brussels, Belgium
Background and Aims: Quality management programs, when applied to
psychiatric disorders, represent a suitable method to improve every day
treatment conditions.
Methods: The COPE-Bipolar program (Clinical Outcome and Psycho
Education in Bipolar Disorders) offers an integrative approach which
consists of a Psycho-education program for bipolar patients and their
families and a computerised tool for Clinical Outcome Measures
(COPE-Bipolar.COM). It was
developed in the Department of Psychiatry of Erasme Hospital in
Brussels, Belgium; in collaboration with caregivers involved in the
management of Bipolar Disorders.
Results: This presentation will address in detail the two components of
the program (Psycho-education and COPEBipolar. COM). Sample
characteristics of the first patients enrolled in the program will also
be provided to illustrate the potential research implications. The
software program (COPEBipolar.COM) allows assessment of Bipolar and
(Unipolar) Depressive patients by using a structured examination and
immediate data capture in a systematized way. In addition, the
systematisation of data collection has a positive impact on the
follow-up quality since it helps to identify predictive factors of
long-term outcome. The psycho-education component enhances therapeutic
alliance and relationships, improves the identification and management
of psychotropic medication adverse events and develops skills for
minimizing the impact of stressors that contribute to relapse.
Conclusions: The COPE-Bipolar Program offers an integrative,
multidisciplinary and comprehensive model for the management of Bipolar
Disorders.
Enhanced
relapse prevention for bipolar disorder – ERP trial. A
cluster
randomised controlled trial to assess the feasibility of training care
coordinators to offer enhanced relapse prevention for bipolar disorder
Fiona Lobban,
1
Carol Gamble,2 Peter Kinderman,3
Lee Taylor,4 Claire Chandler,3
Elizabeth Tyler,3 Sarah Peters,1
Eleanor Pontin,3 William Sellwood,3
and Richard K Morriss5
BMC
Psychiatry. 2007; 7: 6. Published online 2007 February 2. doi: 10.1186/1471-244X-7-6.
Background
Bipolar Disorder
(BD) is a common and severe form of mental illness characterised by
repeated relapses of mania or depression. Pharmacotherapy is the main
treatment currently offered, but this has only limited effectiveness. A
recent Cochrane review has reported that adding psycho-social
interventions that train people to recognise and manage the early
warning signs of their relapses is effective in increasing time to
recurrence, improving social functioning and in reducing
hospitalisations. However, the review also highlights the difficulties
in offering these interventions within standard mental health services
due to the need for highly trained therapists and extensive input of
time. There is a need to explore the potential for developing Early
Warning Sign (EWS) interventions in ways that will enhance
dissemination.
Methods and design
This
article describes a cluster-randomised trial to assess the feasibility
of training care coordinators (CCs) in community mental health teams
(CMHTs) to offer Enhanced Relapse Prevention (ERP) to people with
Bipolar Disorder. CMHTs in the North West of England are randomised to
either receive training in ERP and to offer this to their clients, or
to continue to offer treatment as usual (TAU). The main aims of the
study are (1) to determine the acceptability of the intervention,
training and outcome measures (2) to assess the feasibility of the
design as measured by rates of recruitment, retention, attendance and
direct feedback from participants (3) to estimate the design effect of
clustering for key outcome variables (4) to estimate the effect size of
the impact of the intervention on outcome. In this paper we provide a
rationale for the study design, briefly outline the ERP intervention,
and describe in detail the study protocol.
Discussion
This
information will be useful to researchers attempting to carry out
similar feasibility assessments of clinical effectiveness trials and in
particular cluster randomised controlled trials.
.