Racamier - de l'angoisse à la manie

La pensée psychanalytique sur
les troubles bipolaires
exprimée par Paul-Claude RACAMIER

A.I.T.B.

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Du délire en tant que constituant fondamental de la pensée d'un psychiatre-psychanalyste.
version du 20 octobre 2005

De psychanalyse en psychiatrie texte Balançoire ou .. ? Mélancolie Traitement de fond Références

DE PSYCHANALYSE EN PSYCHIATRIE

Paul-Claude RACAMIER est un psychiatre-psychanalyste de grand renom dans la profession. Il a publié "De psychanalyse en psychiatrie" PAYOT (1979-1998) ou il exprime ses analyses à propos d'un grand nombre de troubles psychiatriques avec un grand luxe de détails et une bibliographie fournie. Dans son chapitre 6 "De l'Angoisse à la manie" (p 165-192) il détaille sa théorie sur les troubles bipolaires. Celle-ci prend la suite des ouvrages de K.ABRAHAM et de Mélanie KLEIN et BINSWANGER et se référe explicitement aux travaux d'Henry EY, le grand psychiatre français, qui réussit, de 1950 à 1970 à réaliser une synthése des différentes tendances (biologique, phénoménologique, psychanalytique) par l'organisation de rencontres et son manuel de psychiatrie.

    LE TEXTE DE RACAMIER

A). Balancoire ou décompensation.
p 165-166-167 " Il fut un temps ou la manie ne s'effacait pas en quelques coups de neuroleptiques et ou elle éveillait la curiosité des psychiatres"
"Les classiques nous ont fait un autre cadeau conceptuel, celui de la balançoire.Cette image conduit à se représenter le génie de la folie à doubleforme comme un - mauvais - génie s'exercant à faire osciller le maniaco-dépressif jusqu'aux antipodes de son humeur. "
" Autre courant, la pensée psychanalytique tend à centrer la compréhension des faits maniaques et dépressifs sur un seul des termes de l'antinomie."
" Est-ce-que le malade oscille ou est-ce qu'il est renvoyé d'une forme à l'autre? L'axe des mouvements de l'humeur est différemment placé selon les deux conceptions"

B). Faits cliniques. analyses.
- suicide chez les maniaques
- passage par l'ECT de la mélancolie à la manie
- manies de deuils
- états mixtes

C). Analyse de la manie (Binswanger) comme un délire.
p 181 "La manie est délirante et non pas seulement dans ses symptômes , mais dans la totalité de sa structure phénoménologique"
- excitation plutôt qu'euphorie
- incapacité d'être sérieux, incapacité d'être autrement qu'euphorique
- incapacité de se fixer à ses pensées et émotion

D). Manie décompensation d'une anxiété sous-jacente à la mélancolie.
" La manie se forme toujours après une période dépressive anxieuse , parfois typiquement mélancolique .. et surgisse du sein d'un état paroxystique crépusculaire onirique ou oniroïde."
" Ce qui, il y a quelques secondes, gluait d'angoisse devient tout à coup lumineux et brillant"
" La mélancolie est le seul produit primaire de la psychose manaco-dépressive et .. la manie lui est toujours secondaire"
" La manie ou l'euphorie morbide n'est en fin de compte qu'une dénégation forcenée de l'angoisse et de la souffrance morale"

E). Le traitement de fond.
p 190 "Car enfin.. les neuro.. ne font jamais que franchir un cap. C'est au contraire dans la situation vitale du malade, dans sa façon propre et cachée de se défendre de ses angoisses et de se situer dans le monde, que l'on trouvera, non seulement les éléments d'un pronostic d'avenir, mais aussi, bien souvent, les raisons d'une manie qui résiste, ou qui récidive avec insistance et enfin les motifs et les éléments d'une véritable cure"
"Toute tentative psychothérapique .. découvre le profond désarroi que la manie cachait. C'est lui qui importe avant tout"
" Devant l'invasion des psychothérapies expéditives et simplificatrices, il est des bas-fonds psycho-pathologiques dont l'intérêt de ces malades nous impose de ne point perdre la trace "

F). La théorie psychnalytique sous-jacente
(préambule p 123) "Soient-ils dépressifs, maniaques ou délirants, les accès font bien souvent le bonheur du thérapeute. On les voit "guérir".
Toutefois l'actuelle "fureur neuroleptique" , dont je n'ai pas l'intention de discuter dans ces pages et dont je ne conteste non le principe, mais les excès, a pour effet d'estomper le relief des formations psychopathologiques et d'en noyer les assises géologiques."
"Si je m'étend sur ces accidents, ce n'est pas seulement pour leur intérêt thérapeutique (il reste numériquement limité), c'est aussi parce qu'il représente des modèles de processus de dégradation de la crise d'existence en accés pathologique. Le principe du traitement sera simple, qui consiste, si possible, à ramener la psyché sur le chemin du travail de crise.
Tout accés traduit en négatif un travail que le moi ne fait pas".

BALANCOIRE OU DECOMPENSATION
La répétition régulière des cycles privilégie chez les bipolaires, de maniére évidente, l'analogie de la balançoire. Ceratins bipolaires sont réglés "au jour près". Il est difficile d'invoquer un facteur déclenchant externe ou interne entrainant strictement tous les 21 jours ou tous les 6 mois le départ d'un cycle. Pour les dépressions saisonniéres, c'est une autre histoire ou pour les départs en manie du printemps liés au stress des examens.

Déjà sur ce facteur, le modéle de RACAMIER ne prend pas en compte une caractéristique générale fondamentale des troubles bipolaires, la répétition des cycles.

DECOMPENSATION DE LA MELANCOLIE

A). Bascule dépression-manie.
La conception de RACAMIER est basée sur la manie provoquée, parfois, par les ECT pratiqués pour guérir une mélancolie. En termes plus modernes on pourrait aussi alléguer les "switch d'humeur" provoqués par les antidépresseurs.

C'est un modéle de cycle minoritaire. Le cycle DMI, comme on le noterait en termes techniques pour Dépression-Manie-Intervalle libre, est de loin le moins fréquent et souvent induit, forcé, par l'utilisation inadaptée de traitements psychiatriques ECT ou antidépresseurs. L'explication confond une cause circonstancielle, induite par un traitement inadéquat, avec une cause générale. RACAMIER prend un artefact (fait artificiel provoqué) pour en faire le point de départ général de son analyse.

B). Manie de deuil
Le facteur déclenchant d'une manie peut être, dans de très rare cas, un évenement traumatisant, un deuil. Le plus souvent ces événements déclenchent une dépression.
RACAMIER prend un fait rarissime,une exception, la manie de deuil, pour en faire un fait général, soubassement de sa théorie.

C). Suicides chez les maniaques
Les suicides chez les maniaques se produisent le plus souvent au tournant de la manie, lorsque l'humeur est en train de changer. Le maniaque se rend compte des situations sans issue ou il s'est embringué (renversement de l'humeur) et a encore assez d'énergie pour en tirer des conclusions définitives.
Une autre grande raison du suicide chez les maniaques tient aux conduites à risque. Le maniaque est exagérement optimiste et recherche les situations extrêmes, en conduite automobile par exemple. Il se croit invulnérable. Difficile de voir dans ces excés de confiance, dans cette toute-puissance imaginaire, les effets d'une anxiété fondamentale sous-jacente, d'une décompensation d'une faiblesse sous-jacente.

D). La manie comme délire.
En prenant appui sur des analyses de Binswanger sur les aspects extrêmes de la manie, RACAMIER en conclut que la manie est en fait un délire et que l'aspect heureux du maniaque n'est qu'une illusion.

Racamier ne tient pas compte de la très forte cohérence interne de la manie. La manie, chez un bipolaire, est une exacerbation de tendances préalables et une accélération des processus idéiques. S'il y a dans certains cas délires, cela n'intervient qu'au bout d'un processus cohérent et l'intensité de la manie est congruent avec la montée de l'humeur.

E). Problème des hypomanies.
En analysant la manie, RACAMIER ignore complétement les hypomanies, ou aucune rupture ne se produit entre le bipolaire et son environnement social et familial. Une forte proportion des bipolaires n'aboutit jamais en manie (BP 2) et pour les autres (BP1) les phénoménes extrêmes de la manie et les délires éventuels ne se produisent qu'à l'extrême de la montée.

Racamier ignore complétement les hypomanies.

F). Legérete, délire.
La légéreté apparente du maniaque est due à l'accélération de sa pensée et au passage rapide d'une idée à une autre. La rupture avec son environnement est due à cette cassure de rythme entre le maniaque qui est en 75tours alors que son environnement reste à la vitesse normale en 45 tours. Ce n'est pas, comme l'analyse RACAMIER, le signe d'un délire sous-jacent

Aucun élément clinique n'intervient d'une manière constante et répétée, générale, à l'appui de la thése de RACAMIER de la manie comme décompensation de la dépression.

    QUEL EST LE TRAITEMENT DE FOND ?

RACAMIER regrette le bon vieux temps où "la manie ne se réglait pas en deux coups de neuroleptiques" ! Il remarque justement que les neuros n'aident qu'à franchir un cap. Mais il n'en est pas moins nécessaire de franchir ce cap avec le minimum de temps et de dégats possibles. Cela laisse plus de temps ensuite pour traiter le problème de fond. Surtout qu'un maniaque étant complétement inacessible à toute thérapie verbale, cette remarque est totalement déplacée.

En 1979, ne pas citer et théoriser les traitements au lithium (1966-1969) qui viennent de vider des services entiers des hopitaux psychiatriques est vraiment être fermé à toute une portion de la réalité clinique primordiale pour le malade. Dans l'article fondateur de M.SCHOU, le caractére préventif du lithium a été affirmé et a été ensuite démontré par un essai clinique en double aveugle. Le malade est-il fait pour le psychanalyste ou le psychanalyste est-il là pour guérir le malade ? Comment peut-on ne pas intégrer dans une théorie étiologique les derniers acquis de la thérapeutique, ni même essayer ?

On peut, bien sûr, constater que le traitement par thymorégulateur est un traitement "métabolique" visant à réguler artificiellement un sous-système biologique. Cela sera infiniment mieux si l'on pouvait guérir à la racine les troubles et, en quelque sorte, remonter le temps. Comme on le constate avec l'hypertension, il n'est pas toujours possible de retrouver la souplesse et ses artères de vingt ans. Un traitement métabolique induit une régulation artificielle d'un système déficient.
On pourrait aussi rêver de remonter le temps encore plus loin et de corriger les défauts génétiques ou épigénétiques survenus. Pour l'instant (2005) c'est en-dehors du champ de la technique médicale actuelle.

On peut citer, pour mémoire, la théorie psychanalytique des traumatismes de l'enfance comme cause des troubles psychiatriques. Cette théorie est contredite par les études sur les vrais jumeaux qui ont révélé une part génétique importante. On doit rappeller aussi que cette théorie, et la recherche des trauma infantiles imaginaires, est une source de stigmatisation des parents ou de l'entourage, sans parler des traumas induits chez les patients eux-mêmes. Cette théorie n'a entraîné aucune possibilité de traitement ceux-ci étant "submergés" par les cycles et ne pouvant s'en sortir qu'avec un traitement médicamenteux.

LE DELIRE PSYCHANALYTIQUE

La pensée psychiatre-psychanalytique de RACAMIER n'apparait pas fondée réélement sur des éléments cliniques. Il n'est pas question de mettre en doute, ni sa bonne foi, ni son expérience professionnelle. Alors qu'est ce qui provoque cette distorsion aberrante, monstrueuse, entre la réalité clinique et ses théories interprétatives ?. Les troubles bipolaires (ou maladie maniaco-dépressive) sont un problème difficile pour une interprétation. Il y a des syndromes bien précis, dont on ne peut s'évader, comme pour la schizophrénie où le psychanalyste peut choisir, parmi de nombreuses variantes, les fils (les symptômes) avec lesquels il tissera son interprétation. Les multiples interprétations tissées sur le même substrat peuvent représenter différentes variantes du trouble et à ce titre prétendre représenter chacun une partie de la théorisation de la réalité ou du moins laisser planer un doute. Cet échappatoire dans une théorie floue, à géométrie variable, non-reproductible n'est pas possible pour les troubles bipolaires.

On est en présence d'une pensée dogmatique ou géométrique si l'on veut. RACAMIER essaie à partir des axiomes psychanalytiques d'en déduire les théorémes applicables dans les troubles bipolaires. Malheureusement, il s'agit d'une mission impossible sans déformer la réalité. Et plutôt que de remettre en cause ses axiomes, ou d'en limiter la portée (variante prudente "à la Widlocher" ), RACAMIER préfére inventer une théorie fantasmagorique sur des prémices paradoxales.

Et le patient dans tout cela, et les résultats du traitement ? On est malheureusement obligé de constater que c'est bien là le cadet de ses soucis. Et qu'il regrette même que des médicaments efficaces, les neuroleptiques, existent. Il n'y a pas un mot non plus sur le lithium qui a vidé des services entiers dans les années soixante à la surprise ravie des psychiatres. RACAMIER, dans ce texte, est-il encore un médecin suivant le serment d'Hippocrate, cherchant à soulager les maux de ses malades ?

RACAMIER est-il un professionnel, suivant les régles d'une acquisition stricte des connaissance, d'une méthode ? On s'est aperçu qu'il a pris des faits minoritaires, souvent des artefacts, pour en faire la base de sa théorie. C'est le contraire d'une démarche professionnelle.

RACAMIER est-il un humaniste ? Peut-il se targuer d'une vision générale généreuse de l'unicité et de la dignité du sujet souffrant ? C'est là, pour lui, une source de belles phrases "à la Zarifian", mais je n'ai pas senti dans ses textes une empathie envers ses malades, comme on la retrouve dans les textes d'Oliver Sacks, par exemple. On ne trouve pas non plus une conscience aigue de ses limites, de ses faiblesses techniques envers la maladie. RACAMIER croit à l'efficacité de sa démarche. Il a l'arrogance, dans ce texte, d'un nouveau converti qui vient de voir la lumière de la vérité, ou d'un mandarin endormi dans sa suffisance. Et quand à parler d'efficacité, de taux de guérison, il n'en est aucune part question.

Les deux bases de la formation d'un médecin sont la formation théorique, scientifique, qu'il a reçue et son expérience clinique au chevet des malades. La psychanalyse, chez RACAMIER, aboutit au résultat pervers de la négation des acquis techniques de la psychiatrie, ou de leur mépris, (neuroleptiques, lithium) et aux choix aberrants de symptômes marginaux au nom de dogmes extérieurs révélés et indiscutables.

La thése psychanalytique de RACAMIER est un vrai délire et un vrai mépris des malades. C'est un enfermement dans une maison imaginaire, dont RACAMIER a volontairement jeté la clé de la porte et fermé les fenêtres. En suivant sa théorie psychanalytique on ne pourrait que lui diagnostiquer une psychose solide et résistante.

REFERENCES

Henry EY. Manuel de Psychiatrie

Daniel WIDLOCHER
Contribution de Daniel Widlocher à l'état 2005 des recherches cliniques coordoné par Marion LEBOYER. Voir la critique de sa contribution dans les réponses.sur le lien ci-dessus.
"Place des traitements psychanalytiques dans les troubles dépressifs "

Edouard ZARIFIAN.

Antoine RITTI. Traité de la folie à double forme.