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Prescrire et les thymo

mai2005 Lithium d’abord et zyprexa
Publié le jeudi 5 mai 2005.


Dans son numéro de mai 2005, la revue Prescrire publie deux articles. un article de stratégie Prévenir les récidives au cours des troubles bipolaires, lithium d’abord p363 à 367 et un article au rayon Nouveautés Olanzapine(zyprexa) en prévention dans le trouble bipolaire des essais non convaincants.

A noter aussi dans le numéro de mars 2005, un chapitre sur les interactions médicamentauses des patients sous neuroleptiques p 80 à 83 et patients traités par antidépresseurs p 83 à 90.

La revue "Prescrire" est une bouffée d’air frais et salubre dans la littérature médicale française. Des panels de praticiens donnent leur avis critique sur les traitements sans langue de bois, ni fascination aucune pour la dernière nouveauté, la source originelle des connaissances, les articles de recherche, etant trop complexe et difficile à analyser pour la plupart des praticiens. Ils apportent aussi le "retour sur expérience " critique après les premières prescriptions.

Mais, comme il y a peu (euphémisme !) de spécialistes des troubles bipolaires en France, les conclusions de "Prescrire" sont un peu simplistes sur le TB.

1). Prévention du TB : lithium d’abord . Dix fois oui au lithium en première intention. C’est toujours le plus efficace des thymorégulateurs (sauf pour les cycles rapides) et il a un effet sur les phases dépressives aussi bien que les phases d’exaltation. C’est le médicament de "première intention" recommandé par les consensus. (pas par les labos, ni les fac de médecine ..)

Mais le lithium n’agit que dans 70% des cas et même alors ses effets secondaires peuvent être difficiles à supporter. La présence d’autres thymo est alors extrêmement utile. Il ne faut pas, comme le fait Prescrir, suggérer que les autres thymos sont moins utiles voire inefficaces.

La suggestion de "Prescrire" "il parait coherent d’associer empiriquement lithium + neuroleptique si l’on souhaite eviter avant tout une rechute maniaque et lithium + carbamazepine (tegretol) si le risque depressif est predominant. ". montre une méconnaissance de la nature du TB et un travers courant des psychiatres. La pratique courante (et mal formée) des psychiatres consiste à extrapoler le traitement de la crise (la phase d’exaltation ou la phase dépressive), à doses éventuellement plus faibles, pour avoir un traitement "préventif".

L’effet thymorégulateur est d’une autre nature. Il ne rentre pas dans le cadre des schémas de pensée médicaux habituels. Son annonce pour le lithium (en 1966) a provoqué un tollé des sommités médicales qui refusaient, a priori, de croire à l’existence d’un médicament préventif.

"Manic depressive illness" (F.Goodwin et K.Jamison 1990) a distingué la notion de thymorégulateur et son originalité dans tous ses aspects.

# Le parfait thymo #

Quand à utiliser le tégretol (carbamazépine) en préventif pour les TB2 associé au lithium, ????.

Une remarque sur les références des consensus : est cité le BAP2003 (Guy Goodwin) mais ne sont pas cités les autres travaux APA2002, TMAP2002 et 2004, et surtout WPSBP2004. Les références pour les traitements sont pour une bonne part celles des anglais (le dictionnaire pharmacologique de Martindale, BAP2003). N’est pas cité "la bible" en la matière, l’ouvrage de FK GOODWIN et JAMISON "Manic-Depressive Illness" 1990.

Pour la prise "au long cours" des AD et des neuros, le texte confirme leur inefficacité au mieux. Leur rapport coût/bénéfice devient très négatif : il ne reste plus que les effets secondaires !

Par rapport au WPSBP2004, le cas des cycles rapides n’est pas examiné. C’est, pour la précision, un ou deux échelons en-dessous. Par contre, un effort remarquable est fait pour donner un texte clair, structuré et lisible par tout le monde

2). Zyprexa : Sur le fond, il a fait la preuve de propriétes préventives pour le TB (thymorégulateur) comme on le découvre aussi pour beaucoup de neuroleptiques de nouvelle génération. Mais en pratique, la conclusion de prescrire s’appuie sur le bon sens : étant donné ses effets secondaires (le poids, la glycémie, le diabéte) il est difficile à tolérer "au long cours".

"Prescrire" n’y voit qu’un "antipsychotique atypique de plus". En discutant avec ses utilisateurs, il a des effets très rapides sur l’exaltation et peut

a). remplacer très avantageusement l’Haldol et le Tercian (voire le clopixol) pour le traitement des phases d’exaltation.

b). être utilisé en phase de "montée" pour renforcer l’action du thymorégulateur quand celui-ci n’est pas suffisant.


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